Réclamation d’assurance vie
Nous sommes sincèrement désolés pour la perte de votre proche et nous vous présentons nos condoléances. Nous avons à cœur de vous aider dans vos démarches.
Note : Les informations que vous saisissez ne peuvent pas être enregistrées ou conservées dans un brouillon, alors veuillez remplir le formulaire en une seule fois. Si vous quittez la page avant d’avoir terminé, vous devrez recommencer depuis le début.
Avant de débuter, assurez-vous d’avoir ces informations en main :
- les renseignements sur la personne décédée (ex. : date de naissance, état civil, date du divorce si applicable).
- les renseignements sur son décès, y compris la date, la cause et les coordonnées de la maison funéraire.
- le numéro de la police d'assurance (si disponible);
- le nom et les coordonnées des bénéficiaires qui pourraient, au meilleur de votre connaissance, recevoir un montant d’assurance. Les adresses sont requises étant donné que les chèques sont envoyés par la poste.
Pour le moment, vous n'avez aucun document à transmettre.
Protection des renseignements personnels
Afin d’assurer le traitement de la réclamation, iA Groupe financier, ses entités affiliées et ses réassureurs utilisent les renseignements personnels vous concernant et concernant la personne décédée recueillis dans le cadre de la réclamation et, au besoin, les communiquent à certains tiers.
Vous pouvez retirer à tout moment votre consentement. Toutefois, veuillez noter qu’un tel retrait pourrait faire en sorte que la réclamation ne pourra être traitée. Pour en apprendre davantage, veuillez consulter l’Avis relatif à la protection des renseignements personnels de iA Groupe financier.
Personne qui remplit ce formulaire de réclamation
Accord du bénéficiaire requis
Vous pouvez remplir ce formulaire, mais afin d’assurer la précision des informations saisies,
il serait préférable qu’il soit rempli par l’un des bénéficiaires ou par le liquidateur.
En remplissant ce formulaire, vous confirmez avoir reçu l'autorisation du bénéficiaire ou du liquidateur.
Informations sur le conseiller
Informations sur l'agence
Un seul formulaire à remplir pour tous les bénéficiaires
Ce formulaire vous permet d’inscrire les informations de tous les bénéficiaires éventuels pour éviter de faire plusieurs réclamations.
Personne à contacter pour le suivi de la réclamation
Le suivi vous sera fait par courriel. Si vous le souhaitez, vous pouvez déléguer le suivi à une autre personne.
Serez-vous la personne qui assurera le suivi de la demande?
Veuillez faire un choix.
Personne à contacter pour le suivi de la réclamation
Veuillez indiquer les informations d’un bénéficiaire, du liquidateur ou d’un avocat ou notaire dûment mandaté.
Adresse
Veuillez inscrire une adresse.
N’utilisez pas votre propre adresse courriel
Veuillez inscrire le courriel de la personne qui assurera le suivi.
Si vous êtes le conseiller au dossier, vous aurez accès au suivi de cette réclamation dans le Suivi des dossiers de votre Espace conseiller.
À propos de la personne décédée
Adresse de la personne décédée
Veuillez inscrire une adresse.
Veuillez saisir une date valide.
Veuillez saisir une date valide.
Si la réclamation concerne plus d’une police d’assurance, inscrivez tous les numéros de police.
Cette information pourrait nous permettre d’accélérer l’étude de la réclamation.
Veuillez faire un choix.
Ex. : sein, foie, prostate, poumon, tumeur bénigne au cerveau.
Ex. : crise cardiaque, malformation congénitale du cœur, angine, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque.
Ex. : emphysème, tuberculose, œdème pulmonaire, MPOC (maladie pulmonaire obstructive chronique).
Ex. : cirrhose du foie, occlusion intestinale, insuffisance rénale, gastro-entérite.
Ex. : sclérose latérale amyotrophique, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, dystrophie musculaire, épilepsie.
Ex. : AVC, maladie d’Alzheimer, encéphalite.
Ex. : méningite, influenza, COVID-19, septicémie, pneumonie, VIH.
Si vous ne savez pas quelle catégorie utiliser, préciser la cause du décès ici.
Veuillez préciser le type de cancer ou de tumeur.
Veuillez préciser la maladie.
Veuillez inscrire la cause.
Si la personne est décédée après avoir reçu l'aide médicale à mourir, préciser ici la condition médicale sous-jacente qui a mené à cette décision. Cette information est essentielle au traitement de la réclamation.
Comment le décès a été constaté, dans quel lieu c’est arrivé, la cause probable du décès ou tout autre élément pertinent.
Veuillez préciser les circonstances de l’accident.
Veuillez préciser les circonstances du décès.
Veuillez faire un choix.
Veuillez faire un choix.
DÉCÈS DANS UN PAYS ÉTRANGER
Puisqu’il s’agit d’un décès dans un pays étranger, vous devrez fournir certains documents originaux. Il faut prévoir un délai supplémentaire pour le traitement de la demande. Nous vous indiquerons lesquels le moment venu.